jueves, 20 de noviembre de 2008

¿Que preguntan mis pacientes acerca del VPH?

En mi desempeño como médico de las damas he aprendido que lo mejor para poder escoger la terapéutica más conveniente, es escuchar con máxima atención a mis pacientes, dar la debida importancia a cada uno de sus comentarios y tomar en cuenta las sugerencias por ellas emitidas. De esta interacción médico-paciente surgen interrogantes que he recopilado y quiero compartir a través de este artículo con un gran número de lectores tanto damas como caballeros, jóvenes, adultos y ancianos. El tema que voy a desarrollar es el de la infección causada por el Virus del Papiloma Humano (VPH); actualmente muy en boga debido a la gran cantidad de conocimiento que se ha acumulado y la relación plenamente establecida entre este y el cáncer de cuello uterino. Las verrugas genitales causadas por el VPH se conocen desde la antigüedad y fueron registradas por los poetas eróticos y descritas por los médicos antiguos como condilomas o higos, se utilizaba la denominación higo para describir a tales lesiones en un sentido obsceno. Debido a que es una de los temas abordados más frecuentemente por las pacientes en la consulta ginecológica, me propongo responder algunas de las interrogantes más habituales.

1. ¿Qué es el VPH?

VPH es la sigla de Virus del Papiloma Humano, es un grupo grande de virus de los cuales se han identificado más de 100 tipos, de éstos cerca de 40 son transmitidos sexualmente e infectan el aparato genital masculino y femenino. El virus del papiloma humano produce infecciones de piel y también afecta las mucosas del tracto anogenital, oral (boca, garganta) y respiratorio.

2. ¿Cómo se adquiere la infección por VPH?

El VPH genital solamente se transmite mediante contacto con piel o mucosas durante el acto sexual, de forma que la piel infectada de una persona roza la piel o mucosa de la otra y así le transmite el virus. Casi todas las infecciones son adquiridas durante el contacto sexual vaginal o anal, aunque raramente puede transmitirse a través del contacto oral-genital. Otra manera muy poco probable de adquirirla mediante instrumentos médicos no esterilizados y juguetes sexuales; esto es bastante improbable, si se considera que el virus muere rápidamente al estar fuera del cuerpo humano. Otra forma de contagio, aunque poco frecuente, es de la madre al niño. En estos casos puede producirse en el niño un cuadro denominado papilomatosis laríngea. Este tipo de transmisión del virus es poco común. Las verrugas vulgares pueden autoinocularse, es decir, puede transmitírselas desde una zona del cuerpo a otra (por ejemplo desde las manos al área genital).

Para que la infección se establezca debe ocurrir:

a. Que el epitelio se rompa (por lo regular, el epitelio de los órganos genitales tiene de 10 a 20 capas de células) o se erosione con la fricción del coito, con lo cual el virus quedará en contacto con las células basales o,

b. Que el virus llegue a la zona de transformación del cuello uterino donde el epitelio es todavía más delgado (de dos a cinco capas de células). El virus no se replica con frecuencia en la cavidad oral; por ello a pesar de la frecuencia con la que se practica el sexo oral, los casos de VPH son raros en este sitio (menos del 1%) en comparación con la infección genital).

3. ¿Es posible que pacientes vírgenes adquieran la infección?

Es posible, estudios realizados en mujeres vírgenes asintomáticas demostraron la presencia del ADN viral en el 21% de estas pacientes. Se puede adquirir la infección con la masturbación femenina o masculina. Si un hombre tiene un cadillo (manifestación del VPH en la piel), y toca sus genitales o los de su pareja, el VPH puede penetrar si existen microfisuras en la zona genital. La contaminación por intercambio de ropa depende de dos condiciones: la primera, que la infectada posea una condilomatosis genital florida y la segunda, el estado inmunológico de la persona que usa esa prenda debido a que las defensas (sistema inmunológico) deben estar muy bajas o deterioradas para que ocurra la transmisión.

No obstante, científicamente se acepta que para que ocurra la infección se necesita un contacto mucho más íntimo, no un simple roce, requiere de un intercambio de fluidos; sin embargo, debemos reconocer que en la medicina y la biología nada es totalmente seguro y seria una "necedad" negar que la contaminación puede ocurrir por un medio atípico; sin embargo, epidemiológicamente es mucho menos importante que la vía sexual y posee escasas probabilidades de desencadenar una infección persistente.

4. ¿Existen algunas condiciones que favorezcan o aumenten la probabilidad de adquirir el VPH?

Cualquier condición que afecte la integridad de la piel o la mucosa genital como procesos inflamatorios o irritación a este nivel, la presencia de infecciones concomitantes (infección por Herpes, Chlamydia u otras afecciones) que alteren la normalidad de la superficie de contacto.

5. ¿La cesárea previene la infección por VPH al recién nacido?

Aunque se cree que la papilomatosis respiratoria se suele adquirir durante el parto, este trastorno se ha dado en neonatos que nacen por cesárea. Debido a que se desconoce el valor preventivo de la cesárea, no debe practicarse para prevenir la transmisión del VPH al recién nacido. Las lesiones por VPH no constituyen indicación de cesárea salvo en casos de condilomas floridos con riesgo de hemorragia ante un parto por vía vaginal.

6. ¿Qué tan frecuente es la infección por VPH?

Las infecciones por VPH son las más comunes de todas las enfermedades de transmisión sexual; la mayoría de las personas sexualmente activas adquieren al menos una infección por VPH en el transcurso de su vida. Según estimaciones oficiales ocho de cada diez personas que hayan tenido relaciones sexuales habrán sido infectadas con el virus del papiloma humano al menos una vez en sus vidas. La gran mayoría de las personas infectadas (hombres o mujeres), no sufren ningún efecto de la enfermedad y de hecho nunca se enteran que la tuvieron, pero pueden infectar a otros. Se calcula que un 1% de la población sexualmente activa tiene verrugas genitales; 4% de la población podrían tener lesiones por VPH si se evalúan mediante la colposcopía; cerca de un 10% de la población serían VPH positivos aunque tendrían una colposcopía negativa y, por último, un 60% de la población podrían tener anticuerpos detectables en su cuerpo, indicando que en algún momento se han expuesto a algún tipo de virus del papiloma humano.

7. ¿Cuánto tiempo después de entrar en contacto con el virus se desarrolla la enfermedad (periodo de incubación)?

Es muy variable, estas verrugas pueden aparecer a las pocas semanas y hasta los tres meses luego del contacto sexual pero, en ocasiones, pueden aparecer muchos meses después e incluso años luego de contraer el virus, de tal manera que la aparición de verrugas visibles no siempre significa una infección reciente con una pareja infectada. Por lo tanto, no quiere decir necesariamente que su pareja le es infiel. La mayoría de las infecciones transcurren sin lesiones aparentes y desaparecen sin dejar evidencias de la infección. Un porcentaje pequeño de las infecciones persisten al cabo del tiempo (5-10%) provocando lesiones que podrían evolucionar a lesiones precancerosas NIC 2 o 3 (Neoplasia Intraepitelial Cervical grado 2 o 3) también conocidas LIEag (Lesión Intraepitelial Escamosa de alto grado) o a cáncer al cabo de los años (10 a 12 años).

8. ¿Qué significa que un virus sea de bajo o alto riesgo?

Virus de papiloma humano de bajo riesgo se les llama a aquellos cuyo riesgo de provocar cáncer es bajo y son el VPH 6, 11, 26, 42, 44, 54, 70 y 73. Los VPH que provocan verrugas genitales, también llamado condiloma acuminado o cresta de gallo, están en este grupo.

Los tipos de VPH de bajo riesgo pueden causar cambios leves en el cuello del útero. Estos cambios no conducen al cáncer. No son perjudiciales y desaparecen con el tiempo.

Los virus de papiloma humano de alto riesgo son los que se encuentran con mayor frecuencia asociados en los casos de cáncer de cuello uterino e incluyen el VPH 16, 18, 45 y 56. De estos tipos el VPH 16 y el 18 son, sin duda, los más importantes dado que se encuentran con más frecuencia vinculados al cáncer cervicouterino.

Por lo general, la infección de VPH de alto riesgo no causa problemas de salud a nadie. Pero, en ocasiones, la infección por este tipo de virus puede provocar cambios celulares. Con el tiempo, estos cambios celulares pueden conducir al cáncer, si no son tratados. Sólo la infección persistente de VPH de alto riesgo (aquella que no desaparece durante años) aumenta el riesgo de cáncer en las personas.

9. ¿Es cierto que la infección no se cura?

Durante un tiempo se pensó que la infección no tenia cura, sin embargo se sabe que la gran mayoría de las infecciones por el virus del papiloma humano remitirán espontáneamente sin dejar secuelas graves. El tiempo habitual de resolución espontánea de las infecciones transitorias por VPH es de 6 a 18 meses.

Es necesario que se dé una infección por VPH de alto riesgo de forma persistente para el desarrollo, mantenimiento y progresión a una LIEag. El cáncer de cuello uterino constituye una complicación poco habitual de una infección cervical producida por un VPH de alto riesgo, por lo que podría decirse, que el cáncer de cuello uterino es la consecuencia de una enfermedad venérea no tratada.

10. ¿Cuáles son los síntomas y signos de la infección por VPH?

Las infecciones por VPH pueden ser latentes o causar enfermedad subclínica o clínica. Se define como infección latente a la presencia de ADN del VPH dentro del tejido en ausencia de datos colposcopicos, vaginoscopicos, vulvoscopicos o histológicos. Las lesiones subclínicas se definen como aquellas visibles sólo después de aplicar ácido acético. Las lesiones clínicas son aquellas visibles a simple vista; pueden producir desde protuberancias semejantes a una coliflor hasta hinchazones planas y protuberancias casi invisibles. Algunas verrugas son duras mientras otras son suaves y carnosas. No son dolorosas pero pueden sangrar con facilidad o producir picazón. Por lo general permanecen pequeñas (menos de 2 milímetros), pero pueden crecer cuando no son detectadas y tratadas al comienzo de la enfermedad.

Otro síntoma es el flujo vaginal, el cual es frecuentemente tratado de manera errónea con óvulos, cremas y otros medicamentos que contienen agentes antibacterianos, antimicóticos (para infecciones por hongos) e incluso antialérgicos.

11. ¿Cómo se previene la infección?

La única manera segura de prevención del VPH es evitar el contacto con los genitales de la persona infectada y según la Asociación Americana del Cáncer, los condones ofrecen una protección limitada contra el VPH. El uso del condón disminuye los riesgos de contagio y la incidencia de los casos, pero, debido a que el VPH se trasmite mediante el contacto directo con la piel, es posible que el condón no proteja toda la parte infectada.

Debido a que la mayoría de infecciones genitales por VPH no presentan síntomas y millones de personas ya están infectadas, prevenir la infección por VPH resulta sumamente difícil. Por otro lado, la mayoría de las infecciones por VPH permanecen completamente silenciosas y nunca causan problemas de salud.

La forma más segura de reducir el riesgo, es tener contacto sexual con una pareja que solamente tenga sexo con usted y que los dos tengan una sola pareja (monogamia mutua). Si alguno de ustedes tiene otra pareja sexual, es posible que usted tal vez ya esté infectado (a) con el virus VPH y logre contagiar a su pareja.

12. ¿Cuáles son las pruebas para detectar el VPH?

Contamos con la citología (Papanicolau), biopsias y técnicas de biología molecular (costosa y poco accesible).

13. ¿Es posible que el resultado de la citología sea normal y tenga la infección?

Es posible, puedes presentar una infección que solo se detecte por técnicas de biología molecular, además la prueba de Papanicolau presenta una cantidad importante de falsos negativos, es decir, que teniendo una paciente una lesión el resultado de la citología sea normal; no obstante, tiene un bajo índice de falsos positivos, lo que quiere decir que cuando expresa la presencia de una lesión es prácticamente imposible que la misma no este. Debo aclarar que la prueba de Papanicolau es el principal método con que se cuenta para detectar en la población a las pacientes con alteraciones cervicales, permite tratarlas en forma precoz evitando la progresión a cáncer. La mayoría de las pacientes en nuestro país que presentan cáncer de cuello uterino o lesiones de alto grado, no acudieron a los centros de salud a realizarse el estudio citológico o lo hicieron irregularmente, por lo que debe difundirse en la población la obligatoriedad de asistir a las consultas de prevención de la red de salud nacional y practicarse la citología.

14. ¿Cuáles son los Factores de Riesgo asociados al VPH para el Desarrollo de Cáncer Cervicouterino?

Como vimos anteriormente solo una pequeña parte de las infecciones crónicas por VPH evolucionan de neoplasia intraepitelial cervical I (NIC I) a NIC II, NIC III y cáncer cervicouterino. Se han encontrado algunos factores de riesgo asociados al VPH que son determinantes para que esta evolución hacia el cáncer se dé, los más importantes son:

Conducta sexual.
Consumo de tabaco.
Mujeres con alto número de embarazos.
Sistema inmunológico deprimido.
Uso prolongado de anticonceptivos
Malnutrición.

15. ¿Cómo se relaciona la conducta sexual con el VPH?

Edad de las primeras relaciones sexuales: la iniciación sexual temprana o el hecho de que se dé un lapso de tiempo más corto entre la menarquía (desarrollo o primera menstruación) y la iniciación sexual constituyen factores de riesgo para adquirir la infección. Las pacientes adolecentes y adultas jóvenes tienen una susceptibilidad aumentada relacionada con algunos mecanismos biológicos importantes, incluyendo la inmadurez cervical, las deficiencias del flujo cervical protector y la ectopia cervical aumentada.

Número de parejas y adquisición de parejas nuevas: Existe una asociación sólida y consistente entre el número de parejas sexuales nuevas y recientes y la probabilidad de detectar ADN del VPH en muestras del tracto genital femenino. Es decir, a mayor promiscuidad más posibilidad de infectarse. Se ha asociado la infección con VPH con los siguientes hechos: adquisición de nueva pareja, parejas concurrentes/parejas distintas a la habitual, intervalo de tiempo breve entre parejas, infección concomitante con otra infección de transmisión sexual.

Se ha demostrado la presencia de VPH cervical o vulvar en un 17-21% de las mujeres con una pareja sexual y en 69-83% de las mujeres con 5 o más parejas sexuales. La promiscuidad sexual masculina también constituye un factor de riesgo dado que en sus múltiples contactos sexuales, se contamina con virus de papiloma humano que trasmite después a su pareja. En las prostitutas la frecuencia de infección por virus de alto riesgo VPH-16, 18, 31 y 58 es hasta 14 veces más frecuente que en la población general.

16. ¿Cuáles son las recomendaciones para prevenir el cáncer de cuello uterino?

Un control riguroso, periódico, mediante el examen de Papanicolaou o citología (al menos una vez al año o más frecuente si así lo indica su médico), así como incluir el estudio colposcópico. En mujeres mayores de 30 años es recomendable que se sometan a una prueba de ADN de VPH, además de la citología y colposcopia.

Evitar las conductas sexuales de riesgo.

No fumar. El fumar aumenta el riesgo de que las lesiones provocadas por este virus evolucionen hacia cáncer.

Fomentar el uso intermitente (con periodos de reposo) de anticonceptivos orales como método de planificación. Investigaciones médicas han demostrado que el uso de anticonceptivos orales, en forma continúa, por más de 5 años puede incrementar el riesgo de carcinoma cervical hasta 4 veces en mujeres infectadas por VPH.

Estimular el sistema inmunológico:

Para ello es conveniente tener una alimentación muy sana y variada, así como aplicar algunas medidas importantes para mejorar el estilo de vida, por lo tanto debe:

Evitar consumir bebidas gaseosas, productos enlatados, ni productos con colorantes o sustancias químicas usadas para preservar los mismos por largos periodos de tiempo.

Aumentar el consumo de sustancias antioxidantes. Para ello debe comer frutas y verduras: el tomate, de preferencia cocido es rico en un antioxidante llamado licopeno; otros alimentos ricos en antioxidantes son las frutas y vegetales rojos y amarillos (ricos en betacarotenos).

Consumir alimentos ricos en fibra vegetal.

Evitar comer o comer poco carnes en conserva (jamones y similares) y reducir el consumo de carnes rojas.

Consumir alimentos ricos en ácido fólico. Algunas de las principales fuentes alimentarias de ácido fólico son los vegetales de hojas verdes (que se deben consumir crudas o poco cocidas), el hígado, los granos integrales, los cítricos, las nueces, las legumbres y la levadura de cerveza.

Controlar el estrés, dado que éste disminuye las defensas del organismo. Se pueden utilizar técnicas prácticas para ayudar a manejar el estrés tal como el yoga y la meditación, así como, tomar vacaciones, recrearse, entre otras.

Hacer ejercicio físico al menos 3 veces por semana (caminar, aerobics, nadar, etc.). El ejercicio físico estimula el sistema inmunitario. No consuma drogas ni alcohol dado que reducen las defensas de su organismo. Duerma al menos ocho horas diarias. Si disminuye el tiempo de sueño sus defensas bajan.

17. ¿Cómo se trata la infección por VPH?

Depende de cómo afecta la infección a la mujer, debemos recordar que la mayor parte de las infecciones se resolverán espontáneamente, sin embargo, una vez hecho el diagnóstico el impacto psicológico es intenso en muchas pacientes y este factor debe tomarse en cuenta para evitar el deterioro del estado de ánimo de la paciente y su desenvolvimiento social. Debe explicarse adecuadamente toda la epidemiología de la enfermedad, para evitar malos entendidos que muchas veces conllevan, erróneamente, a buscar culpables y culminan muchas veces con la separación de parejas plenamente establecidas, debido al desconocimiento de los mecanismos implicados en la transmisión y manifestación de la enfermedad.

El tratamiento de las lesiones intraepiteliales escamosas y las verrugas que estos virus causan pueden ser tratadas. Los métodos que se utilizan para tratar las lesiones intraepiteliales escamosas incluyen la cauterización en frío (enfriamiento que destruye el tejido), el tratamiento láser (cirugía con una luz de alta intensidad), el tratamiento de escisión quirúrgica por medio del asa eléctrica (LEEP, por sus siglas en inglés), así como la cirugía convencional. Pueden usarse tratamientos similares para las verrugas genitales externas.

Además, químicos poderosos (la podofilina, podofilotoxina, 5-fluoroacilo y el ácido tricloroacético) pueden destruir las verrugas genitales externas cuando se aplican directamente en ellas. El Imiquimod trabaja estimulando el sistema inmune (defensa) para luchar contra el virus. También contamos con el ácido glicirricinico (producto natural extraído de la raíz del regaliz) el cual ha demostrado en algunos estudios su efectividad en el tratamiento de las lesiones por VPH y también en las causadas por el herpes virus.

Lo más importante es hacer énfasis en la educación y la divulgación masiva de la información respecto al VPH, para disminuir la incidencia de la infección y sus secuelas como el cáncer, que causa tantas pérdidas humanas generando consternación y tristeza a tantas familias. Sabemos que el cáncer de cuello uterino es totalmente prevenible y no se justifica su presencia en los hogares venezolanos, por lo tanto, nuestro principal enemigo es la ignorancia, por ello invito a los lectores a transmitir esta información a todos sus familiares, amigos y conocidos, como un aporte a la lucha contra este flagelo que nos azota.